紅血球濃厚液溶血對病人的影響

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溶血價數參考圖(資料來源)

含紅血球血品在儲存的過程中，紅血球會因為老化使得其細胞膜變得較脆弱，造成血品溶血的機會增加。最近這一兩年，有遇到一些輸血反應的病例，在進行輸血反應探測時，發現血品在輸用前有約 1+ 左右的溶血，而這些病人的輸血反應，在分析之後，大部分傾向於非溶血性發燒輸血反應，少部分是較為嚴重的過敏反應。然後血品溶血在這些輸血反應中是否有影響，還不清楚，因此搜尋文獻，查詢紅血球濃厚液溶血對病人的影響。

血品溶血可能造成的危害

針對血品輕微溶血的討論及研究並不多，大部份的研究都是討論血品大量溶血的問題。非免疫性溶血的原因通常是因為溫度、滲透壓或其他物理性原因造成紅血球受損而破裂。輸用到嚴重溶血的血品所出現的輸血反應與急性溶血輸血反應所造成血管內溶血的徵狀相似(“UpToDate” n.d.)，例如發燒、發冷、背痛、血紅素血症、血色素尿，血液中LDH、bilirubin濃度升高，haptoglobin下降。而溶血情況輕微時，大部分沒有臨床徵狀，但也可能有發燒的徵狀。

血品在儲存期間確實可能有溶血情形發生，但以適當的處理方式以及保存環境下，溶血程度皆符合美國FDA(1%)及歐盟(0.8%)的標準(Makroo et al. 2010; Gkoumassi et al. 2012; Saini et al. 2015)，其中去除血袋中的白血球以及添加保存液，可降低血袋儲存後溶血的情形。然而，仍有研究指出(Rapido et al. 2017)，輸用保存較久的血品，會造成病人體內有輕微血管外溶血的情形。該篇研究尋找60位健康受試者血製成減白紅血球濃厚液，並依規定存放1到6週後，再輸回捐血者體內。結果顯示，當血品保存6週後，受血者體內有血管外溶血的情形發生，但研究中並未顯示血袋是否溶血，也沒有提及受血者是否有不良反應。

臨床案例

在 1975 年的實驗中(Spector and Crosby 1975)，找尋了 10 位身體健康的受試者，注入溶血的自體全血，觀察受試者的反應。研究中將自體全血冰入 -17℃ 的冰箱中 17 個小時之後，再將全血放入 37℃ 的水浴槽中解凍，使其完全溶血，再取 100 mL 的溶血自體血以 10 分鐘左右的時間輸回受試者體內，或是取 50 mL，以 3-4 分鐘的時間輸回受試者體內，並在接下來的 5 小時內，以連續注射幫浦持續輸入溶血的血液，以維持受試者體內的血紅素濃度保持約為 250 mg/dl 左右。結果顯示，所有參與的受試者並沒有明顯的不良反應，凝血功能在輸入溶血血液後也沒有下降的情形。

在1982年的案例報告中(Vaughan 1982)，一位36週孕齡出生的男性早產兒，在輸血的時候因血袋加溫器溫度過高，導致輸進溶血的血品。該病人在出生後5天因血液中bilirubin濃度過高因而進行450 mL的全血置換。血液置換之後，其Bilirubin濃度從19.4 mg/dl降到10.6 mg/dl，然而在兩小時之後發現到病人有血尿及血紅素血症，其Hct從42%掉到33%，但輸進去的血液與病人相容。直到第三次換血時，在置換完後採血，發現檢體有嚴重溶血情形，因而懷疑血品加溫器。後續調查發現加溫器的溫度高達46℃。該名新生兒最終經歷了7次全血置換其血液中bilirubin才得以控制。過程中病人的排尿正常，也沒有自發性出血的情形，實驗室結果也落在預期的範圍。本篇報告中並沒有顯示病人血液中血紅素的濃度。

另一篇在 2009 年的案例報告中(Sloan et al. 2009)，有兩位病人在手術中輸用自體回收的血夜，然而在收集血液的過程中不幸溶血，導致病人分別出現凝血異常、血色素尿、甚至是 DIC 的情形。第一個案例的病人在輸用 200 mL 的自體血之後，約10分鐘後發生了血壓升高、心跳過慢，35 分鐘後發現病人血液中的游離血色素過高 (96 mg/dl)，1 個小時後發現病人凝血功能異常。由於後來發現到剩餘的血品有明顯溶血的情形，因此認為這些不良反應是因為輸用到溶血的血品所造成，所以停止輸用自體回收血液。第二個案例中，病人在輸用 300 mL 左右的自體血之後，出血量開始大增，因此在手術中不斷的輸用自體血，直到約 4 個小時後，發現病人產生血色素尿以及凝血功能下降，手術中一共輸用了 4500 mL 的自體血。術後實驗室數據顯示病人有DIC的情形。然而在案例報告中並沒有討論到輸進去的血液的溶血程度。

討論

美國FDA對於血品溶血的標準，血袋血漿中的血紅素濃度必須小於 1%，相當於 291 mg/dl (Gkoumassi et al. 2012; Sowemimo-Coker 2002)，對照溶血價數表約為3+。若將 2U 溶血 1% 溶血的PRBC輸注進成年人體內，大約會造成 25 mg/dl 的血紅素濃度，以搜尋到的文獻，輸注血袋的溶血程度應該遠超過這個標準。因此推測血袋溶血約為1+，應該不至於產生不良反應。

綜合搜尋到的文獻討論，溶血所造成的危害主要是在凝血功能與腎毒性。1975年的研究顯示(Spector and Crosby 1975)，正常人在血液中含有 250 mg/dl的血色素，即使長達5小時，並不會有明顯的不良反應，實驗室的凝血功能結果也正常 ，但是 2009 年的案例中(Sloan et al. 2009)，手術病人在 96 mg/dl 的血色素濃度之下，就發生了凝血功能降低的情況。造成差異的原因，可能是因為檢驗方式不同。1975年使用傳統 PT/APTT/TT 的結果來評估凝血功能，而2009年的研究使用TEG的結果來評估。另外，也可能是因為正常人在未出血的時對於凝血功能的調控較佳。

參考資料

  1. Gkoumassi, Effimia, Margriet J. Dijkstra-Tiekstra, Dinie Hoentjen, and Janny de Wildt-Eggen. 2012. “Hemolysis of Red Blood Cells during Processing and Storage.” Transfusion. https://doi.org/10.1111/j.1537-2995.2011.03298.x.
  2. Makroo, R. N., Vimarsh Raina, Aakanksha Bhatia, Richa Gupta, Abdul Majid, Uday Kumar Thakur, and N. L. Rosamma. 2010. “Evaluation of Red Cell Hemolysis in Packed Red Cells During Processing and Storage.” Apollo Medicine. https://doi.org/10.1016/s0976-0016(12)60005-2.
  3. Rapido, Francesca, Gary M. Brittenham, Sheila Bandyopadhyay, Francesca La Carpia, Camilla L’Acqua, Donald J. McMahon, Abdelhadi Rebbaa, et al. 2017. “Prolonged Red Cell Storage before Transfusion Increases Extravascular Hemolysis.” The Journal of Clinical Investigation 127 (1): 375–82.
  4. Saini, Nishant, Sabita Basu, Ravneet Kaur, and Jasbinder Kaur. 2015. “Assessment of Changes in Plasma Hemoglobin and Potassium Levels in Red Cell Units during Processing and Storage.” Transfusion and Apheresis Science: Official Journal of the World Apheresis Association: Official Journal of the European Society for Haemapheresis 52 (3): 319–25.
  5. Sloan, Tod B., Greg Myers, Daniel J. Janik, Evalina M. Burger, Vikas V. Patel, and Leslie C. Jameson. 2009. “Intraoperative Autologous Transfusion of Hemolyzed Blood.” Anesthesia and Analgesia 109 (1): 38–42.
  6. Sowemimo-Coker, Samuel O. 2002. “Red Blood Cell Hemolysis during Processing.” Transfusion Medicine Reviews. https://doi.org/10.1053/tmrv.2002.29404.
  7. Spector, J. I., and W. H. Crosby. 1975. “Coagulation Studies during Experimental Hemoglobinemia in Humans.” Journal of Applied Physiology 38 (2): 195–98.
  8. “UpToDate.” n.d. Accessed February 7, 2020. https://www.uptodate.com/contents/hemolytic-transfusion-reactions.
  9. Vaughan, R. L. 1982. “Morbidity due to Exchange Transfusion with Heat-Hemolyzed Blood.” American Journal of Diseases of Children 136 (7): 646–48.

關鍵字：血庫, 輸血醫學, 輸血反應, 溶血, 紅血球, 醫檢師

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